2023학년도 3월 학기 외국인전형 입학원서

접수번호	※기재하지말것

지원자	수험번호	※기재하지말것										사 진
	지원학과
	성 명					영 문
	성 별					국 적
	여권번호					외국인등록번호
	주 소
	연 락 처 (국내)	본인핸드폰						자택전화번호
		추가연락처						E-메일
	연 락 처 (본국)	보호자핸드폰						자택전화번호
		보호자성명						관 계
	최종학력 (고등학교)	학교명						졸업년도
유학경비 부 담		성 명 (단체명)	( 개인 □ / 단체 □ )					관 계
		직 업						연락처
		주 소
등록금 반환계좌		은행명			계좌번호						예금주
개인정보 활용여부		본인은 합격시 입학전형자료를 동남보건대학교에서 활용(학적부제작 등)함에 동의합니다. (동의 □ / 부동의 □)
SMS제공 동의여부		본인은 동남보건대학교에서 제공하는 E-mail 및 SMS를 통한 정보(입시 및 합격 후 학사정보)의 수신에 동의합니다. (동의 □ / 부동의 □)
위 기재 사항이 사실과 틀림없음을 확인하며 귀 대학에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 20 년 월 일 지원자 성명 : (서명․인)
동남보건대학교총장 귀하												접수자
												(인)