	2023학년도 산업체 위탁교육 입학원서

지원학과	과 (야간)	접수번호	※학교기입란입니다

인적사항	성 명			주민등록번호													-
	주 소
	본인 핸드폰					자택전화번호
	보호자 핸드폰					E-mail
	추가연락처 1	※ 충원합격자 발표 시 연락 가능한 추가 연락처 기입				추가연락처 2						※ 충원합격자 발표 시 연락 가능한 추가 연락처 기입
	계좌 정보	※ 입학포기 시 등록금 반환을 받을 계좌를 기입
		은행명			예금주				계좌번호

학 력사항	고등학교 (졸업학교명)		졸업년도 (합격년도)	년
	검정고시 (합격지구)

개인정보 활용여부	본인은 합격시 입학전형자료를 동남보건대학교에서 활용(학적부제작 등)함에 동의합니다. (동의 □ / 부동의 □)
SMS 제공 동의 여부	본인은 동남보건대학교에서 제공하는 E-mail 및 SMS를 통한 정보(입시 및 합격 후 학사정보)의 수신에 동의합니다. (동의 □ / 부동의 □)

위 기재 사항이 사실과 틀림없음을 확인하며 귀 대학교에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 20 년 월 일 지원자 성명 : (서명) 동남보건대학교 총장 귀하	접수자 확인
	서명